Ankieta przed badaniem NIFTY pro – Lekarz

WAŻNE: Jeśli w dniu pobrania próbki dane podane w ankiecie ulegną zmianie, koniecznie skontaktuj się z nami w celu aktualizacji danych.

Ankieta może nie działać poprawnie w przeglądarce Internet Explorer. Zalecamy wypełnianie jej w przeglądarce Google Chrome.

1. Imię i nazwisko:

1a. Czy życzy sobie Pani, aby Pani imię i nazwisko było zamieszczone na wyniku badania?:

2. Data urodzenia:

3. Numer telefonu:

4. E-Mail:

5. Numer i seria dowodu osobistego lub w przypadku braku dowodu - numer paszportu:

6. Waga oraz wzrost:

7. Wiek płodu w tygodniach i dniach według USG:

tygodnie:

dni:

8. Czy życzy sobie Pani płeć dziecka na wyniku?:

9. Ciąża pojedyncza / bliźniacza:

10. Czy przyjmuje Pani jakieś leki?:

11. Terapia heparyną lub jej analogami w ciągu roku przed pobraniem próbki:

12. Czy ma Pani nieprawidłowy wynik kariotypu?:

13. Czy ojciec dziecka ma nieprawidłowy wynik kariotypu?:

14. Przebyty przeszczep:

15. Nieprawidłowa historia reprodukcyjna:

16. Historia nowotworowa:

17. Oświadczam, że nie choruję na choroby zakaźne:

18. Czy życzy sobie Pani mieć zaraportowane przypadkowe odkrycia?:

19. Przebyta terapia komórkami macierzystymi:

20. Przebyta allogeniczna transfuzja krwi w ciągu jednego roku:

21. Przebyta immunoterapia komórkowa, w której egzogenne DNA było wprowadzane w ciągu 4 tygodni:

22. Przebyta terapia albuminowa:

23. Przebyta immunoterapia:

24. Zapłodnienie metodą In vitro:

25. Zespół znikającego bliźniaka:

26. Jeden płód ma wady rozwojowe (dotyczy ciąży bliżniaczej):

27. Imię i nazwisko lekarza:

28. Nazwa placówki:

29. Adres e-mail:

30. Data i godzina pobrania próbki:

Uwagi:

Dane Pacjentki

1. Imię i nazwisko*: (imię) (nazwisko)

1a. Czy życzy sobie Pani, aby Pani imię i nazwisko było zamieszczone na wyniku badania? *:Tak i wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe w postaci imienia i nazwiska zostały przekazane do laboratorium BGI w Hongkongu w celu wykonania badania.Nie i chcę, aby na wyniku badania był numer identyfikacyjny zamiast mojego imienia i nazwiska. Oznacza to również rezygnację z ubezpieczenia NIFTY pro.

2. Data urodzenia*:

3. Numer telefonu*:

4. E-mail*:

5. Numer dowodu osobistego lub w przypadku braku dowodu - numer paszportu (numer ten jest niezbędny do ubezpieczenia. Niepodanie go skutkuje rezygnacją z ubezpieczenia):?

Rezygnuję z ubezpieczenia

6. Waga oraz wzrost*:(waga) kg,(wzrost) cm,

7. Wiek płodu w tygodniach i dniach według USG (na dzień pobrania próbki do badania)*:??

8. Czy życzy sobie Pani płeć dziecka na wyniku?*:TakNiecolor:red;font-weight:bold

9. Ciąża pojedyncza / mnoga*:pojedynczabliźniacza3 i więcej płodów

Zakres testu NIFTY pro dla ciąży bliźniaczej obejmuje: trisomię 21.,
trisomię 18. i trisomię 13. oraz płeć na życzenie.
Upewnij się, że została zaznaczona właściwa odpowiedź.

color:red;font-weight:bold

10. Czy przyjmuje Pani jakieś leki?*:TakNie

11. Terapia heparyną lub jej analogami w ciągu roku przed pobraniem próbki*: (Neoparin, Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Heparinum, Fraxiparin, Endoksyparin, Innohep, Oksapar, Tinzaparin, Lovenox, Enoxaparin).TakNie

12. Czy ma Pani nieprawidłowy wynik kariotypu?*:??NieTak, wynik nieprawidłowy (dup, del, t, rob, inv, p-/+, q-/+, +mar i aneuploidia chromosomowa)Tak, wynik nieprawidłowy ( qh+/-, ps+/-, pstk+/-, pss_)

13. Czy ojciec dziecka ma nieprawidłowy wynik kariotypu?*:NieTak

14. Przebyty przeszczep*:TakNie

15. Nieprawidłowa historia reprodukcyjna (powtarzająca się 2 i więcej razy)*:??TakNiecolor:red;font-weight:bold

16. Historia nowotworowa*:NieTak, wyzdrowienieTak, choroba trwa nadal (nowotwór)Tak, choroba trwa nadal (nowotwór złośliwy)

17. Oświadczam, że nie choruję na choroby zakaźne (próbki zakaźne nie są przyjmowane do badania)*:Nie chorujęChoruję

18. Czy życzy sobie Pani mieć zaraportowane przypadkowe odkrycia? (Przypadkowe odkrycia są w cenie badania). Może się tak zdarzyć, że test wykryje zaburzenia spoza zakresu NIFTY pro i jest potrzebna zgoda aby móc jest udostępnić na wyniku. Te ustalenia nie są objęte ubezpieczeniem NIFTY pro*:NieTakcolor:red;font-weight:bold

19. Przebyta terapia komórkami macierzystymi*:?TakNieWskazać kiedy ostatnio odbyło się leczenie:

20. Przebyta allogeniczna transfuzja krwi w ciągu jednego roku*:TakNieWskazać kiedy ostatnio odbyło się leczenie:

21. Przebyta immunoterapia komórkowa, w której egzogenne DNA było wprowadzane w ciągu 4 tygodni*:TakNieWskazać kiedy ostatnio odbyło się leczenie:

22. Przebyta terapia albuminowa (albumina surowicy ludzkiej)*:?Tak, przerwa między ostatnim wstrzyknięciem a pobraniem próbki NIFTY wynosi ponad 4 tygodnie.Tak, przerwa między ostatnim wstrzyknięciem a pobraniem próbki NIFTY wynosi mniej niż 4 tygodnie.Nie

23. Przebyta immunoterapia*:?Tak, przerwa między ostatnim wstrzyknięciem a pobraniem próbki NIFTY wynosi ponad 4 tygodnie.Tak, przerwa między ostatnim wstrzyknięciem a pobraniem próbki NIFTY wynosi mniej niż 4 tygodnie.NieWskazać kiedy ostatnio odbyło się leczenie:

24. Zapłodnienie metodą In vitro *:TakNiecolor:red;font-weight:bold

25. Zespół znikającego bliźniaka (podejrzenie ciąży bliźniaczej)*:?Tak, między zakończeniem zatrzymania rozwoju a pobraniem próbki NIFTY upłynęło ponad 8 tygodni i zatrzymanie rozwoju zakończyło się w ciągu 8 tygodni ciążyTak, między zakończeniem zatrzymania rozwoju a pobraniem próbki NIFTY upłynęło mniej niż 8 tygodni i/lub zatrzymanie rozwoju zakończyło się później niż w ciągu 8 tygodni ciążyNieTermin zakończenia: