Ankieta przed NIFTY pro – Lekarz

1. Imię i nazwisko:

2. Data urodzenia:

3. Numer telefonu:

4. E-Mail:

5. Wzrost oraz waga:

6. Wiek ciążowy w momencie pobrania próbki:

tygodni

dni

7. Przewidywana data porodu:

8. Liczba płodów:

9. Zapłodnienie metodą In vitro:

10. Syndrom znikającego bliźniaka

tydzień

dzień

11. Pacjentka jest leczona heparyną lub jej analogiem:

12. Data ostatniego badania USG:

13. Liczba ciąż i porodów:

Liczba ciąż:

Liczba porodów:

14. Poprzednie ciąże dotknięte chorobą genetyczną:

15. Wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń genetycznych:

16. Czy pacjentka lub ojciec dziecka są nosicielami zaburzenia genetycznego:

17. Czy pacjentka chorowała na nowotwór?:

18. Czy pacjentka otrzymała terapię albuminy surowicy ludzkiej?:

19. Czy pacjentka otrzymała immunoterapię komórkową egzogennym DNA?:

20. Czy pacjentka otrzymała terapię komórkami macierzystymi?:

21. Czy pacjentka miała operację przeszczepu?:

22. Czy pacjentka otrzymała transfuzję krwi?:

23. Czy życzy sobie Pani mieć zaraportowane przypadkowe odkrycia?:

24. Czy życzy sobie Pani płeć dziecka na wyniku?:

25. Nazwa placówki:

Uwagi:

Informacje o pacjentce

1. Imię i nazwisko*: (imię) (nazwisko)

2. Data urodzenia*:

3. Numer telefonu*:

4. E-mail*:

5. Wzrost oraz waga*:(wzrost) cm,(waga) kg,

Obecna ciąża

6. Wiek ciążowy w momencie pobrania próbki *:?

Tygodnie: Dni:

7. Przewidywana data porodu*:

8. Liczba płodów (badanie jest realizowane tylko przy 1 lub 2 płodach) Zakres badania NIFTY pro w ciąży bliźniaczej obejmuje trisomię 21., 13., 18. oraz płeć na życzenie.*:12, DCDA (dwuowodniowe, dwukosmówkowe)2, MCDA (dwuowodniowe, jednokosmówkowe)2, MCMA (jednoowodniowe, jednokosmówkowe)3 i więcej

9. Zapłodnienie metodą In vitro *:Tak, własne jajeczkoTak, dawczyni jajeczkaNie

10. Syndrom znikającego bliźniaka dopuszczalne, gdy między zakończeniem rozwoju a pobraniem próbki NIFTY minęło ponad 8 tygodni, zatrzymane rozwoju musi nastąpić w przeciągu 8 tygodni ciąży*:NieTak, wykryte w następującym wieku ciążowym

Tygodnie: Dni:

11. Pacjentka jest leczona heparyną lub jej analogiem*: (również przyjmowane leki z pochodną heparyny tj. Neoparin, Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Heparinum, Fraxiparin, Endoksyparin, Innohep, Oksapar, Tinzaparin, Lovenox, Enoxaparin). Wymagane jest odstawienie heparyny lub jej analogu na 24 godziny przed pobraniem próbki*NieTak

12. Data ostatniego badania USG*: Godzina:

Historia pacjentki

13. Liczba ciąż i porodów (uwzględniając obecną)*:
Liczba ciąż (gravida - z obecną):
Liczba porodów (para - w tym urodzenia żywe i martwe):

14. Poprzednie ciąże dotknięte chorobą genetyczną*:NieTak. Opis zaburzenia:

15. Wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń genetycznych*:NieTak. Opis zaburzenia i stopień pokrewieństwa:

16. Czy pacjentka lub ojciec dziecka są nosicielami zaburzenia genetycznego?*:NieTak. Opis zaburzenia:

17. Czy pacjentka chorowała na nowotwór? (badanie nie jest wykonywane w sytuacji, gdy pacjentka jest obecnie dotknięta nowotworem. Skontaktuj się z nami aby uzyskać więcej informacji)*:NieTak, wyzdrowiałaTak, obecnie dotknięta

18. Czy pacjentka otrzymała terapię albuminy surowicy ludzkiej?*:NieTak. Czy minęły już ponad 4 tygodnie od ostatniej dawki do dnia pobrania próbki?

.TAKNIE

Data ostatniej dawki:

19. Czy pacjentka otrzymała immunoterapię komórkową egzogennym DNA?*:NieTak. Czy minęły już ponad 4 tygodnie od ostatniej dawki do dnia pobrania próbki?

.TAKNIE

Data ostatniej dawki:

20. Czy pacjentka otrzymała terapię komórkami macierzystymi? Jeśli tak, badanie nie może zostać zrealizowane. Skontaktuj się z nami aby uzyskać więcej informacji*:NieTak

21. Czy pacjentka miała operację przeszczepu? Jeśli tak, badanie nie może zostać zrealizowane. Skontaktuj się z nami aby uzyskać więcej informacji*:NieTak

22. Czy pacjentka otrzymała transfuzję krwi?*:NieTak. Czy minął już ponad rok od otrzymania transfuzji:

.TAKNIE(Jeśli krew była przetaczana w ciągu ostatniego roku, badanie nie może być zrealizowane. Skontaktuj się z nami aby uzyskać więcej informacji.)

Data ostatniej transfuzji:

Pozostałe informacje

23. Czy życzy sobie Pani mieć zaraportowane przypadkowe odkrycia? (Przypadkowe odkrycia są w cenie badania). Może się tak zdarzyć, że test wykryje zaburzenia spoza zakresu NIFTY pro i jest potrzebna zgoda aby móc jest udostępnić na wyniku. Te ustalenia nie są objęte ubezpieczeniem NIFTY pro*:NieTak

24. Czy życzy sobie Pani płeć dziecka na wyniku? (Ustalenie płci jest w cenie badania)*:TakNie

Infomacje o placówce

25. Nazwa placówki*:

Uwagi:

Ile jest 8 - 3 ?

* ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przy zachowaniu przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119) w związku z realizacją zlecenia w celu rejestracji i wydania wyników wykonanych badań molekularnych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zamówienia.

Dane obejmują: imię i nazwisko, adres korespondencyjny, numer telefonu, numer PESEL, adres e-mail, datę urodzenia, informacje o stanie zdrowia, numer dowodu osobistego lub paszportu. Dane dotyczą pacjenta i jego prawnych opiekunów jeśli to konieczne.

Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest TESTDNA sp. z o.o., KRS: 0001091570, NIP: 634-282-27-48.

*pola obowiązkowe

Oceń